Dani's Blog

Coretan Seputar Farmasi

OSTEOPOROSIS

Leave a comment

Apa sih Osteoporosis itu?

Oteoporosis adalah sebagai massa tulang yang rendah dan kerusakan microarchitectural dari jaringan tulang, sehingga menyebabkan kerapuhan tulang meningkat dan mengakibatkan peningkatan risiko patah tulang

Etiologi

Osteoporosis Postmenopause

Selama premenopause dan postmenopause keropos tulang dipercepat. Defisiensi estrogen meningkatkan proliferasi, diferensiasi, dan aktivasi osteoklas baru dan memperpanjang kelangsungan hidup osteoklas dewasa.

Osteoporosis senile

Penyebab pastinya tidak diketahui secara pasti, tetapi dimungkinkan karena adanya perubahan seiring dengan proses penuaan.meliputi menurunnya absorpsi kalsium di gastrointestinal yang berkaitan dengan usia, meningkatkan secara perlahan-lahan hormone paratiroid dalam serum, menurunnya laju aktivasi vitamin D.

Osteoporosis sekunder

Merupakan osteoporosis yang diinduksi akibat obat tertentu. Dua penyebab yang paling umum untuk osteoporosis ini adalah kekurangan vitamin D dan terapi glukokortikoid. Beberapa wanita akan pulih atau bahkan ada yang sudah mengalami kehilangan tulang setelah penghentian, terutama apabila obat hanya digunakan untuk waktu yang singkat.

Gejala dan Tanda Osteoporosis

Gejala :

  • Nyeri
  • Imobilitas
  • Depresi, ketakutan, dan rendah diri dari keterbatasan fisik dan kelainan bentuk
  • Dua pertiga dari patah tulang belakang tidak menunjukkan gejala

Tanda :

  • Pemendekan perawakan (> 1,5), kyphosis, atau lordosis
  • tulang belakang, pinggul, pergelangan tangan, atau patah tulang lengan
  • Low bone density pada radiografi.

Diagnosis

Saat ini prosedur diagnostik yang lazim digunakan untuk menentukan adanya penyakit tulang metabolik seperti osteoporosis, adalah:

  • Penentuan massa tulang secara radiologis, dengan pesawat x-ray absorptiometry yang menggunakan radiasi sinar X yang sangat rendah.

Tujuan dari pengukuran massa tulang selain untuk diagnosis adalah untuk memprediksi terjadinya fraktur dan menilai perubahan densitas tulang setelah pengobatan. Densitas mineral tulang bisa dinyatakan dengan T-score atau dengan Z-score. Kategori diagnosis massa tulang berdasarkan T-score (dibandingkan dengan kadar rerata densitas mineral tulang dengan orang dewasa etnis yang sama) :

Normal: 10% dibawah rata-rata atau lebih tinggi ( ≥ -1 SD)

Osteopenia: 10-25% dibawah rata-rata ( -2,5 SD < T-score< -1 SD)

Osteoporosis: 25% dibawah rata-rata atau kurang ( ≤ -2,5 SD)

Osteoporosis lanjut: 25% dibawah rata-rata atau kurang ( ≤ -2,5 SD) dengan satu atau lebih fraktur osteoporosis

  • Pemeriksaan laboratorium berupa parameter biokimiawi untuk born turnover, terutama mengukur produk pemecahan kolagen tulang oleh osteoklast.

Biopsi tulang dan parameter biokimiawi dapat memberikan gambaran ini dnegan jelas, tetapi biopsi tulang merupakan prosedur yang invasif, sehingga sulit untuk dilaksanakan secara rutin. Petanda resorpsi tulang untuk aktivitas osteoklas meningkat, saat ini merupakan metode pilihan untuk memperkirakan akan terjadinya osteoporosis atau untuk memantau terapi pada pasien yang menggunakan antiresorpsi oral. Penentuan crosslink telopeptide C-terminal (CTX) dalam serum merupakan indicator yang baik untuk resorpsi tulang.

Pencegahan osteoporosis

  • Nutrisi yang tepat (mineral dan elektrolit, vitamin, protein, karbohidrat)
  • Suplemen kalsium dan vitamin D jika diperlukan untuk memperoleh asupan yang cukup
  • Aktivitas fisik yang optimal (latihan beban, penguatan otot, keseimbangan) dapat mencegah hilangnya massa tulang dan mengurangi jatuh dan fraktur karena dapat menurunkan stimulasi deposisi tulang.
  • Kebiasaan sosial yang sehat (tidak merokok, konsumsi alkohol, kafein dan sodium minimal)Konsumsi kafein yang berlebih berhubungan dengan meningkatnya ekskresi kalsium, meningkatkan kecepatan hilangnya massa tulang dan meningkatkan resiko fraktur. Idealnya konsumsi kafein dibatasi ≤ 2 penyajian per hari. Konsumsi alcohol yang berlebih menyebabkan tubuh kekurangan nutrisi, mengganggu metabolism kalsium dan vitamin D dan meningkatkan resiko terjadinya jatuh. Pembatasan konsumsi alcohol tidak lebih dari 1x per hari untuk wanita dan 2x per hari untuk laki-laki. Konsumsi sodium (dalam garam) berlebih dapat meningkatkan ekskresi kalsium, meningkatkan resorpsi tulang dan menurunkan BMD (bone mineral density). Pembatasan konsumsi sodium sebaiknya < 2,4 g/hari.Merokok dapat menurunkan kadar hormone sex, mengurangi absorpsi kalsium intestinal, dan berefek toksik langsung pada osteoblast.
  • Pencegahan jatuh dan trauma

Terapi Farmakologi

  • Antiresorpsi

Yang termasuk agen antiresorpsi antara lain kalsium, vitamin D, bisfosfonat, estrogen agonis/antagonis (dikenal sebagai Selective Estrogen Receptor Modulators/SERMs) dan kalsitonin

1. bifosfonat

Merupakan obat pilihan pertama untuk osteoporosis dan agen antiresorpsi yang memberikan penurunan resiko fraktur dan peningkatan BMD terbesar. Bifosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas.

Pemberian bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum). Absorpsi juga akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit, dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring.

Menurut FDA (Food and Drug Administration) yang diindikasikan untuk mencegah dan mengatasi postmenopausal osteoporosis antara lain Alendronat, Risedronat, dan oral Ibandronat. Sedangkan Ibandronat intravena dan asam zoledronat hanya diindikasikan untuk wanita yang sudah  mengalami postmenopause. Risedronat dan Alendronat juga diindikasikan untuk laki-laki dan osteoporosis yang diinduksi oleh penggunaan glukokortikoid.

2.  Intranasal calcitonin

Merupakan hormone endogen yang disekresikan oleh kelenjar tiroid yang berperan meningkatkan serum kalsium. Mekanisme kerja bersama hormone paratiroid, calsitonin berperan dalam mengatur homeostasis Ca dan metabolism Ca tulang.  Calsitonin diindikasikan untuk pengobatan osteoporosis untuk wanita stidaknya 5 tahun setelah menopause, hiperkalsemia, dan nyeri tulang.

3. Estrogen replacement therapy (ERT)

Estrogen menurunkan aktifitas osteoklas, menghambat hormone paratiroid secara periferal, meningkatkan konsentrasi kalsitriol dan dan absorpsi kalsium di usus, dan menurunkan ekskresi kalsium oleh ginjal. Pemberian estrogen menguntungkan jika digunakan pada pasien yang mengalami 10 tahun menopause untuk meminimalkan kehilangan massa tulang lebih lanjut. Kontra indikasi terapi dengan estrogen adalah pasien yang mempunyai riwayat kanker endometrium atau kanker payudara dan pada pasien , pendarahan genital, gangguan troboemboli dan penyakit liver. Estrogen berpengaruh terhadap profil lipid yaitu meningkatkan HDL dan menurunkan LDL.

4. Selective Estrogen Reseptor Modulator (SERMs)

Merupakan agonis estrogen pada jaringan tertentu sekaligus antiestrogen pada jaringan yang lain. Obat yang termasuk dalam golongan ini antara lain Tamoksifen, Raloxifen. Obat ini mempunyai efek antiestrogen yang selektif yaitu pada jaringan payudara dan endometrial sehingga bisa mencegah atau meminimalisir resiko kanker pada endometrium maupun pada payudara. Obat ini berefek agonis pada tulang, lipoprotein, serta uterus sehingga akan meminimalkan terjadinya resorpsi tulang. Menurunkan total kolesterol, dan LDL serta meningkatkan HDL. Obat ini  mempunyai efek samping keram pada kaki, Hot flashes, serta resiko tromboemboli meningkat. Obat ini digunakan untuk wanita postmenopouse yang mempunyai resiko osteoporosis dan intoleran terhadap ERT dan bifosfonat.

5. Suplemen kalsium

Kalsium merupakan nutrien yang dibutuhkan tubuh dalam jumlah yang sedikit. Asupan kalsium yang cukup perlu diperhatikan untuk mencegah dan terapi osteoporosis. Kalsium akan meningkatkan BMD, mencegah terjadinya fraktur seminimal mungkin. Kalsium karbonat dan kalsium fosfat memiliki persentase kalsium terbanyak yaitu secara berturut-turut 40% dan 39%. Kalsium karbonat adalah bentuk garam kalsium yang menjadi pilihan karena selain harganya tidak mahal juga mengandung jumlah kalsium terbanyak. Absorpsi kalsium dalam dosis terbagi lebih bagus daripada dalam dosis tinggi yang tunggal. Makanan yang mengandung tinggi kalsium antara lain produk susu, sarden, jus yang kaya kalsium, sayuran-sayuran hijau seperti brokoli, sawi hijau dan rhubarb.

Suplemen Kalsium

Garam % Kalsium Kalsium/tablet (mg)
Kalsium karbonat 40 600
Kalsium fosfat 39 600
Kalsium sitrat 21 200
Kalsium laktat 18 84
Kalsium glukonat 9 45

Rekomendasi Asupan Kalsium

Kelompok Kalsium (mg/hari)
Bayi
  • Lahir – 6 bulan
400
  • 6 – 12 bulan
600
Anak-anak
  • 1 – 5 tahun
800
  • 6 – 10 tahun
800
Remaja
  • 11 – 18 tahun
1200
Laki-laki
  • 19 – 24 tahun
1200
  • 25 – 65 tahun
800
  • > 65 tahun
800
Perempuan
  • 19 – 24 tahun
1200
  • 25 – 50 tahun
800
  • > 50 tahun (dengan estrogen)
800
  • > 50 tahun (tanpa estrogen)
800
  • > 65 tahun
800
  • Hamil atau menyusui
1200

 

6. Vitamin D

Vitamin D diperlukan untuk mencegah dan terapi osteoporosis karena dapat memaksimalkan penyerapan kalsium di usus. Ada 2 sumber vitamin D yang bisa diperoleh dari luar yaitu vitamin D2 dari nabati dan vitamin D3 dari hewani. Bentuk  cholecalciferol (vitamin D3) lebih efisien daripada ergocalciferol (vitamin D2) dalam meningkatkan konsentrasi 25(OH) D dan merupakan bentuk yang lebih sering dijumpai untuk suplemen vitamin D. Produksi vitamin D3 secara alami yang terjadi di dalam kulit memerlukan paparan sinar ultraviolet.

  • Terapi anabolik

Teriparatide mengandung 34 asam amino pertama dalam PTH manusia. Obat ini meningkatkan pembentukan tulang. Teriparatide diberikan dengan dosis 20 mcg secara subkutan pada area paha dan abdomen. Teriparatid meningkatkan pembentukan tulang, laju remodelling tulang, serta jumlah dan aktivitas osteoblast.

Terapi ini merupakan pilihan untuk:

  1. Pasien yang memiliki riwayat fraktur osteoporotik
  2. Memiliki multipel Faktor resiko terjadinya fraktur
  3. Densitas tulang yang sangat rendah (T-skor < -3,5)
  4. Gagal atau intoleran terhadap terapi biofosfonat sebelumnya

 

  • Terapi kombinasi 

Merupakan kombinasi antiresorpsi dan terapi anabolik. Peningkatan densitas mineral tulang yang lebih baik terjadi pada penggunaan antiresorpsi yang kurang poten (Raloxifen atau terapi hormon) yang digunakan bersama dengan hormon paratiroid (PTH). Efek biofosfonat lain yang dikombinasikan dengan hormon paratiroid tidak diketahui dengan jelas.

  • Vertebroplasty Dan Kyphoplasty

Pasien dengan rasa nyeri hingga melemahkan tubuh antara 6-52 minggu setelah mengalami fraktur tulang belakang mungkin membutuhkan vertebroplasty atau kyphoplasty dimana “bone cement” diinjeksikan kedalam rongga pada tulang belakang yang fraktur. Prosedur ini menstabilisasi kerusakan yang terjadi pada tulang belakang dan menurunkan nyeri pasien 70%-95%.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s